LOTSE BERLIN

Erhebungsbogen für eine Wohnplatzvermittlung

Damit wir Ihren Wünschen entsprechend tätig werden können, bitten wir um die folgenden Angaben.
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit.

Anfrage an Beratungsstelle (bitte auswählen)

Region Süd-West Region West Region Süd-Ost/Ost Region Mitte-Nord

Angaben zur Person:

Name:
Vorname:
Adresse:
Geburtsdatum:
Tel:
Fax:
Email:

Gesetzliche Betreuung:

Name:
Anschrift:
Tel:
Fax:
Email:
Bereiche:

Angaben zu Bezugspersonen:

Mutter:
Adresse:
Vater:
Adresse:
Andere wichtige Bezugspersonen
Adresse:

Aktuelle Wohn- und Betreuungssituation:

Wo leben Sie zur Zeit? (bitte auswählen):	trifft nicht zu Betreutes Einzelwohnen Betreute Wohngemeinschaft Wohnheim/Wohnstätte bei den Eltern in einer eigenen Wohnung
Oder andere aktuelle Wohnsituation:
Adresse:
Telefon:
Ansprechpartner:
Telefon:

Schulische und berufliche Ausbildung:

Welche Schulen haben Sie besucht?
Welchen Schulabschluß haben Sie?
Haben Sie an einer beruflichen Fördermaßnahme teilgenommen?	ja nein
Haben Sie eine abgeschlossene Berufsausbildung?	ja nein
Welche?

Arbeit / Tagesstruktur:

Sind Sie berufstätig?	ja nein
Adresse des Arbeitgebers:
Nehmen Sie an einer tagesstrukturierenden Maßnahme teil?	ja nein
Anschrift:

Angaben zur Behinderung:

Art der Behinderung (bitte auswählen):	trifft nicht zu Geistige Behinderung Körperliche Behinderung Mehrfache Behinderung
Sonstige Behinderung:
Ist eine Hilfebedarfsgruppe festgestellt worden?	ja nein
Wenn Ja, welche?
Pflegestufe:
Schwerbehinderung (in %):
Benötigen Sie orthopädische Hilfsmittel?	ja nein
Welche?
Medizinische Diagnose:
Einnahme von Medikamenten:	ja nein
Wenn Ja, welche?
Liegen psychische Auffälligkeiten vor?
Weitere Angaben zu Gesundheit und Behinderung:

Wohnformen:

Welche Wohnform halten Sie für sich am geeignetsten? (bitte auswählen)	Wohnstätte/Wohnheim für Menschen mit schwererer Behinderung (Betreuung rund um die Uhr) Wohnstätte/Wohnheim (Betreuung rund um die Uhr) Wohngemeinschaft (täglich mehrstündige Betreuung ohne Nachtbetreuung) Betreutes Einzelwohnen (tageweise mehrstündige Betreuung) Betreutes Paarwohnen (tageweise mehrstündige Betreuung) Ich bin mir noch nicht sicher, welche Wohnform für mich geeignet ist. Ich wünsche weitere Beratung
Ich benötige einen betreuten Wohnplatz zum:
bevorzugt in folgenden Bezirken:
Was schätzen Sie, wie lange Sie betreut werden wollen?
Worin sehen Sie Ihren Betreuungsbedarf?

In welchen Bereichen brauchen Sie Unterstützung/Hilfestellung? (bitte auswählen)

Aufstehen:	ja teilweise nein
Anziehen:	ja teilweise nein
Hygiene:
Körper:	ja teilweise nein
Toilettengang :	ja teilweise nein
Kleidung:	ja teilweise nein
Zimmer:	ja teilweise nein
Nahrungsaufnahme:	ja teilweise nein
Kochen:	ja teilweise nein
Diät:	ja teilweise nein
Einkauf:	ja teilweise nein
Umgang mit Geld:	ja teilweise nein
Umgang mit Ämtern und Behörden:	ja teilweise nein
Haben Sie besonderen Unterstützungsbedarf in bestimmten Situationen wie Kontaktaufnahme in fremder Umgebung, Einbindung in Gruppen, familiäre Kontakte etc.?
Liegen Kompetenzen vor?
Lesen:	ja teilweise nein
Schreiben:	ja teilweise nein
Sprechen:	ja teilweise nein
Hören:	ja teilweise nein
Verkehrssicherheit:	ja teilweise nein
Sind Sie nach einer Trainingsphase voraussichtlich in der Lage, den Weg zur Arbeit allein zu schaffen?	ja nein
Sonstige Bemerkungen:
Freizeitbeschäftigung und besondere Interessen:

Datenschutzerklärung

Ich erkläre mich einverstanden, dass meine Angaben entsprechend dem Datenschutz erfasst und gespeichert werden. Ich bin mit der Weitergabe dieser Daten zum Zweck der Vermittlung in eine betreute Wohnform einverstanden.	ja nein

Weitere Angaben

Von wem ist der Fragebogen ausgefüllt worden?
Über wen sollte der weitere Kontakt laufen?
Adresse:
Telefon:
Fax:
Email:
Hinweis:	Bitte drucken Sie das Formular aus und schicken Sie es per Post an den für Sie zuständigen Standort. Eine Übertragung im Internet ist aus Gründen der Datensicherheit nicht angeraten. Achtung: Bitte datieren und untschreiben Sie das Formular bevor Sie es an uns senden. Anderenfalls ist eine Bearbeitung aus Datenschutzgründen nicht möglich.
Formular: